仕事

インシデント〜透析〜

今日は新米臨床工学技士の【どん】です。

今日は先日私が体験した透析での

インシデントについて紹介します😵

結果から言いますと針の再穿刺です。

インシデントなのでもちろんただのミスでは

ありません。

では何があったのかお話ししますね。

〜経緯〜

その日は1ヶ月ぶりの透析勤務でした。

先の1ヶ月間は全く仕事がなく

心も浮ついていたんだと思います。

久しぶりの仕事ではりきって担当患者さんの

穿刺準備を進めました。

その患者さんはA:正中動脈、V:上腕動脈

もちろんシャントカンファもして

針の向き、血管、長さはバッチリ確認しました。

自分のルーチンとして

V→Aの順で刺していたのですが

その日は何故かA→Vの順で刺していたのです。

穿刺中にも違和感がありましたが

Aを留置していたのでVの穿刺を焦ってしまいました。

 

※絵心のなさはご了承ください。

血液再循環

おそらく透析経験者の方、学生の皆さんも

ここまで読めば何が悪いかお分かりの事と思います。

『血液再循環』です。

本来汚れた血液をAから引いて人工腎臓を通して血液を浄化。

その後Vに返すのが血液透析です。

今回のどんミスでは浄化した血液を再度Aから引いてしまい

透析の効率を落としてしまいます。

 

その後🏃‍♀️

看護師さんに針の状況を確認してもらいVの穿刺を

再度行うことにしました。(3本目)

 

まとめ

穿刺とは皮膚、血管に傷をつける行為であり、傷をつけられて

嬉しい人なんていないですよね。

《今回の反省点》

・気づかないうちに浮ついた気持ちでベッドサイドについた。
・透析に関する自身の知識不足
・業務を作業にしていた。

技術どうこうではなく今回は本当に確認不足でした。
しかし、2年目を迎える前に良い刺激になったと感じています。

すごく仕事のできる先輩も『連休後の勤務は怖い。』
と言っていました。
同じ失敗を繰り返さないように肝に銘じて
透析に関わらず業務に取り掛かりたいと思います。

今回も最後までご覧いただきありがとうございました。🙇‍♂️



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